Príloha k všeobecne záväznému nariadeniu č. 145

Oznámenie údajov potrebných pre určenie výšky poplatku za znečisťovanie ovzdušia malým zdrojom na rok .......... ( podľa údajov z predchádzajúceho roka)

v súlade  s § 6 ods. 4  zákona č. 401/1998 Z. z. o poplatkoch za znečisťovanie ovzdušia v znení neskorších predpisov

I. Všeobecné údaje: 

Adresa malého zdroja znečisťovania ovzdušia (ďalej len „MZZ“): 

Prevádzkovateľ MZZ  (adresa)

Identifikácia:
IČO: 

fyzická osoba – podnikateľ  □ 
právnická osoba       □ 

Bankové spojenie:  

	MZZ– názov technológie, výroby, (skládka palív, surovín, energetické zariadenie s tepelným príkonom nižším ako 0,3 MW, zariadenie technologických procesov a pod.) 

Dátum začatia prevádzky	

II. Údaje o malých zdrojov znečisťovania ovzdušia:

A. Prevádzkovateľ stacionárneho spaľovacieho zariadenia s tepelným príkonom nižším ako 0,3 MW ďalej uvádza: 

Typ kotla:

	Príkon: 	
Druh paliva:

	Spotreba paliva  [m3/ rok, t/ rok ]

Počet prevádzkových hodín malého zdroja:	

B. Prevádzkovateľ zariadenia technologických procesov nespadajúcich do kategórie veľkých a stredných zdrojov

Skutočná kapacita výroby (kg/h, t/rok), skutočná spotreba organických rozpúšťadiel 
( kg/rok), skutočné množstvo spracovaného dreva (m3/rok),

Druh výroby:
	
Spotreba základných surovín (kg/rok) s uvedením množstva prchavých organických látok, tuhých  a iných znečisťujúcich látok

	
Druh znečisťujúcich látok 

	

C. Prevádzkovateľ čerpacej stanice pohonných látok, skládky palív, surovín, produktov, odpadov a zachytených exhalátov, plochy na ktorých sa vykonávajú práce, ktoré môže spôsobovať znečisťovanie ovzdušia a činnosti výrazne znečisťujúce ovzdušie

Druh a množstvo manipulovanej, skladovanej látky (t/rok), skutočný ročný obrat v m3, veľkosť manipulačnej plochy (m2)

	
Druh a hmotnostný tok znečisťujúcich látok  (kg/rok)

	
Spôsob plnenia podzemných nádrží a plnenia palivových nádrží automobilov

	

Oznámenie vyhotovil: 				Podpis:

Predložené dňa: 

Za správnosť zodpovedá:				Podpis:
Telefón: