Príloha č. 4 – „Formulár B“
Potvrdenie o plnení zmluvy na predmet zákazky – Pracovná zdravotná služba

Odberateľ..................................................................................................................
(dopísať obchodné meno a sídlo odberateľa, kontaktnú osobu a jej tel. č. pre overenie informácií)

potvrdzujem, že

uchádzač:.....................................................................................................................
(dopísať obchodné meno a sídlo uchádzača)
mi poskytoval uspokojivo/neuspokojivo1) pracovnú zdravotnú službu pre ....................... zamestnancov  v období od.......................... do ................................. nepretržite.

Pozn.:1) nehodiace sa škrtnúť

V................, dňa........                                                               .........................................
						         podpis oprávnenej osoby odberateľa
							          odtlačok pečiatky