Príloha č. 3 – „Formulár A“
PRACOVNÁ ZDRAVOTNÁ SLUŽBA
Uchádzač: ....................................................................................................................................................................................
		(obchodné meno a sídlo uchádzača alebo miesto podnikania)

Zoznam poskytnutých služieb (pracovná zdravotná služba) za obdobie od 1.1.2010 do 31.12.2012

Obchodné meno a sídlo alebo miesto podnikania odberateľa	Lehota poskytnutia služby
(od – do) v mesiac/rok	Počet zamestnancov odberateľa 	Miesto poskytnutia preventívnej lekárskej prehliadky	Kontaktná  osoba odberateľa, tel. č.	

					

V .........................., dňa..............
                               											 Podpis oprávnenej osoby uchádzača
														Odtlačok pečiatky